Wierzyciel: .................... ....................

reprezentowany przez: ....................

zamieszkały/siedziba: ...................., ...................., .................... ....................

nr konta wierzyciela: ....................

Dłużnik: .................... ....................

urodzony: .................... w ...................., imię ojca: ....................

zamieszkały/siedziba: ...................., ...................., .................... ....................

Legitymujący się dowodem osobistym seria: ...................., numer ....................

NIP dłużnika: ...................., PESEL dłużnika: ...................., REGON dłużnika: ....................

Przedkładam .................... w .................... z dnia .................... sygnatura akt ....................

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi w celu wyegzekwowania:

1. należności głównej: .................... zł wraz z zasądzonymi odsetkami od dnia .................... do dnia zapłaty.

2. ograniczenia należności do kwoty: ....................

4. kosztów procesu: .................... zł.

3. kosztów klauzuli: .................... zł.

5. kosztów egzekucyjnych postępowania egzekucyjnego, które powstaną w toku egzekucji

Wnoszę o wszczęcie egzekucji wynagrodzenia za pracę dłużnika zatrudnionego w: ....................

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z konta bankowego dłużnika nr: .................... w banku: ....................

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości należących do dłużnika znajdujących się w: ....................

i wierzytelności dłużnika znajdujących się w: ....................

Oraz skierowanie egzekucji do nieruchomości dłużnika o nr KW: ...................., położonej w: ....................